La cine apare ulcerul de gamba si de ce este important sa il tratam?

Ulcerele de gamba, adica ranile cronice ale membrelor inferioare sunt mult mai frecvente decat credeti. Statisticile ne spun ca aprox. 1% din populatie sufera de un ulcer la nivelul membrelor inferioare in cursul vietii. Persoanele varstnice sunt mai ales predispuse la aceste probleme dar ele pot sa apara si la tineri, spre exemplu dupa o tromboza venoasa profunda (un cheag de sange format in venele profunde ale membrelor).

Majoritatea pacientilor cu ulcer de gamba au dureri si tulburari de somn. Acesti pacienti au de asemenea un risc mai mare de a face depresie si a se autoizola.

Chronic wounds significantly decrease the quality of life in a number of ways such as reduced mobility, pain, unpleasant odor, sleep disturbances, social isolation and frustration, and inability to perform everyday duties. Among the most common psychological reactions to chronic diseases, including chronic wounds, are depression, anxiety, aggression and frustration. 

Situm M, Kolić M, Spoljar S. KVALITETA ZIVOTA I PSIHOLOSKI ASPEKTI U BOLESNIKA S KOZNIM VRIJEDOM [QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN PATIENTS WITH CHRONIC LEG ULCER]. Acta Med Croatica. 2016 Mar;70(1):61-3. Croatian. PMID: 27220192.

Cei activi profesionali pot avea probleme in desfasurarea activitatilor zilnice. Tratamentul ulcerelor de gamba este mare consumator de timp si multi pacienti necesita ingrijiri medicale la domiciliu. Aceste rani cronice au nevoie de saptamani sau luni de zile pentru a se vindeca si au tendinta la recidiva. De aceea, nu doar unii pacienti ci chiar personalul medical renunta la tratament. Multe dintre aceste probleme pot fi evitate daca ranile cronice (ulcer venos, mixt, etc) sunt examinate si tratate corect inca de la inceput.

Care sunt tipurile principale de ulcer de gamba, de ce apare, si cum se examineaza?

1. Insuficienta venoasa cronica si ulcerele venoase

Aproximativ 50% din toti pacientii cu ulcer de gamba au si o tulburare a circulatiei venoase la acest nivel. Tulburarea circulatorie determina modificari ale pielii care devine inelastica, cu un aspect de cicatrice maronie, denumita lipodermatoscleroza.

Ulcerele venoase sunt cel mai des localizate deasupra sau in jurul maleolei interne (interiorul gleznei) sau in spatele sau sub maleola externa (exteriorul gleznei).

Fisuri ale pielii aparute spontan in aceste zone deja afectate duc la rani cronice, care nu se mai vindeca singure.

Venele membrelor inferioare sunt examinate (si chiar va recomand sa efectuati aceasta investigatie), de rutina, prin ecografie Doppler. Intalnim foarte des 2 scenarii:

1. Venele profunde sunt afectate, cel mai des in urma unei tromboze venoase profunde (care se vindeca in cateva luni, afectand ireversibil venele profunde aflate intre os si muschi)
2. Venele superficiale se dilata (maresc) si bombeaza pielea sub forma unor cordoane (vene varicoase/ cordoane varicoase/ varice); venele varicoase, sau varicele, pot conduce in timp la aparitia unui ulcer venos; varicele superficiale pot fi tratate chirurgical.

2. Ulcer de gamba mixt – venos si arterial 

Alte 20% dintre pacientii cu ulcere venoase sufera si de afectare arteriala a aceluiasi picior. Acest tip de rani cronice se numesc ulcere de gamba mixte. 

Ateroscleroza (degenerescenta si ingustarea arterelor) este produsa in cele mai multe cazuri de catre hipertensiunea arteriala, diabet, hipercolesterolemie si fumat. Acestia sunt cei 4 factori de risc cardiovasculari clasici. Atunci cand ei sunt prezenti, singuri sau in combinatii, peretele intern al arterelor se inflameaza si pe el incep sa apara depozite de grasime, fenomene ce duc la ingustarea vasului de sange si in final la blocarea lui, oprind astfel alimentarea cu oxigen si nutrienti in teritoriul respectiv (fenomen numit boala arteriala periferica).

Orice pacient cu un ulcer de gamba trebuie obligatoriu investigat pentru boala arteriala periferica. In cazul descoperirii unei afectari arteriale, aceasta trebuie tratata, fiind si primul pas in tratamentul ulcerelor de gamba mixte. Daca echilibrul circulatiei arteriale este restabilit, atunci ulcerul mixt este transformat intr-unul venos si tratamentul devine standardizat. In cazurile in care circulatia arteriala nu poate fi restabilita integral, trebuie evitata compresia agresiva (prin ciorapi elastici de compresie).

3. Ulcerul de gamba arterial si ischemic (hipertensiv) 

Boala arteriala severa provoaca in jur de 5% din ulcerele de gamba. Aceste rani cronice dureroase (prin contrast cu cele venoase) sunt localizate deasupra maleolei externe, deasupra tibiei sau pe dorsul piciorului. Blocajul arterelor periferice poate fi tratat prin cateterizare sau interventie chirurgicala de bypass. Odata restabilita circulatia arteriala normala, pot fi utilizate grefe de piele pentru a grabi vindecarea ulcerului de gamba. 

4. Alte cauze ale ulcerelor de gamba

Inafara de cauzele venoase, arterio-venoase si arteriale, ulcerele de gamba pot sa apara si din alte motive: ocluzii vasculare, boli sistemice, infectii, etc. Pacientii cu aceste tipuri mai rare de rani cronice necesita, de asemenea, investigarea statusului circulator dar si investigatii mai amanuntite (analize de sange, biopsie cutanata, etc).

De ce nu se vindeca un ulcer de gamba si cat dureaza vindecarea sub tratament?

Toate ranile obisnuite se vindeca spontan (fara tratament special). Ranile cronice nu se vindeca singure pentru ca procesul de vindecare este impiedicat. 80% dintre ulcerele de gamba pot fi explicate prin tulburarea circulatiei sangelui in artere, vene, sau in ambele. Restul de 20% din aceste rani cronice au alte cauze. O examinare amanuntita a pacientului si a ranii este elementul esential pentru ca tratamentul personalizat sa fie eficient si recidivele sa fie prevenite.

Vindecarea unei rani este un proces in mai multe etape. Majoritatea ranilor produc, in primele faze ale vindecarii, un lichid numit exudat pentru ca apoi sa produca un tesut de granulatie in stadiul intermediar si in final se inchid prin avansarea marginilor ranii. Unele rani sunt, de la inceput foarte uscate. Umezeala la nivelul ranii trebuie sa fie optima, astfel incat vindecarea sa se produca corect. Indepartarea resturilor de tesut necrotic (piele neagra), biofilm (gri) sau depozite de fibrina (galbene) printr-o procedura numita debridare reduce riscul aparitiei de infectii si permite tesutului de granulatie sa umple rana. In cazul ulcerelor venoase si mixte (arterio-venoase), terapia de compresie cu ciorapi elastici poate reduce cantitatea de lichid exudata de catre ulceratie.

Cum se trateaza ulcerele de gamba?

1. Terapia de compresie – ciorapii elastici

Terapia de compresie este piatra de temelie pentru orice tulburare circulatorie venoasa a membrelor inferioare: fie insuficienta venoasa cronica (boala venoasa cronica) sau ulcere de gamba venoase. Aceasta terapie combate atat insuficienta venoasa superficiala cat si pe cea profunda. Compresia poate fi obtinuta prin fese elastice sau ciorapi elastici.

Ciorapii elastici pot avea diferite  clase de compresie, lungimi, forme (tubulari sau plati), unul sau doua straturi, cu varful deschis sau inchis. Pacientii ce au tulburari de circulatie arteriala asociate au nevoie de un grad de compresie mai scazut, pentru a nu compromite fluxul sangvin in artere. Ciorapii elastici pot fi dificil de pus si scos, motiv pentru care exista numeroase dispozitive (aplicatoare) care sa usureze acest procedeu. Terapia de compresie reduce edemul gambelor si afectarea cutanata, ajuta la vindecarea completa a ulcerelor venoase si reduce riscul recidivei acestora.

2. Pansamentele

Exista o gama larga de pansamente disponibile pentru tratamentul ulcerelor cronice de gamba. De la pansamente absorbante (ce pot retine cantitati mari de exudat), hidrocoloide (care previn uscarea ranilor care granuleaza), ne-aderente (protejeaza impotriva indepartarii epiteliului deja format in timpul schimbarii pansamentului). Pansamentele active, mai sofisticate, neutralizeaza anumite proteine din exudatul ranii sau actioneaza ca un schelet in care cresc tesuturile sanatoase. 

3. Terapia cu presiune negativa pentru ulcerul de gamba

Acest tip de terapie presupune umplerea ranii cu un tip de spuma care apoi se sigileaza cu o folie de plastic si rana este pusa sub presiune negativa cu ajutorul unui aparat. Terapia cu presiune negativa indeparteaza continuu toxine si proteine daunatoare si, datorita lipsei relative de oxigen la nivelul ranii, stimuleaza dezvoltea de noi vase de sange (capilare) care determina aparitia unui tesut de granulatie. Acest tesut de granulatie serveste ca o zona primitoare excelenta pentru o eventuala grefa de piele. Terapia cu presiune negativa este excelenta in cazul ulcerelor de gamba infectate sau a celor mari si/sau profunde.

4. Grefele de piele

Grefele de piele pot asigura vindecarea completa a ranilor, atunci cand ele nu se vindeca singure. Uneori, grefa nu adera complet (nu “prinde” in totalitate) dar, chiar si asa, reprezinta un pas inainte in vindecarea unui ulcer de gamba cronic.

Grefele de piele pot fi recoltate cam de oriunde de pe corp, dar, in cazul ulcerelor de gamba cronice se prefera pielea de pe coapsa. Grefa poate fi prelevata sub anestezie locala, fiind o procedura bine tolerata, chiar si la pacientii in varsta sau fragili. Zona donatoare (cea din care a fost luata grefa de piele) se vindeca spotan intre 7 (grefe mici, de tip “punch”) si 14-21 (grefe de piele libera despicata) de zile. Grefa de piele este aplicata peste rana curata, granulata si este pansata specific. In conditii ideale, grefa adera si locul se vindeca in 5-10 zile. Durerea de la nivelul ulcerului se amelioreaza semnificativ dupa grefare, constituind un alt avantaj al acestei proceduri.

5. Medicamentele si suplimentele venoactive

O parte importanta in tratamentul insuficientei venoase cronice si a ulcerului de gamba venos o reprezinta medicatia venoactiva. Aceste medicamente au rolul, prin substantele active pe care le contin, sa combata mecanismele patologice ce duc la degradarea vaselor de sange ameliorand astfel simptomatologia si incetinind evolutia bolii. Tipul de venoactive si dozele vor fi stabilite, in functie de particularitatile cazului dumneavoastra, in timpul consultatiei la medicul dermatolog, chirurg cadiovascular, flebolog, cardiolog, etc.

Tragand linie:

Daca dumneavoastra sau cineva drag sufera de un ulcer de gamba, nu trebuie sa renuntati la tratament sau sa neglijati aceasta boala. Cu tratament corect efectuat si perseverenta, puteti rezolva ulcerul de gamba, chiar si dupa ani de zile in care acesta a stat deschis. Trebuie sa aveti permanent in vedere ca autoexaminarea, ingrijirea zilnica a picioarelor, pansamentele specifice si administrarea terapiilor venotonice sunt un proces de durata, pe termen lung. Nu ezitati sa ma contactati pentru o evaluare completa si un tratament personalizat.