Dermatoscopia si-a demonstrat deja utilitatea si eficienta in diagnosticul neinvaziv al leziunilor tegumentare pigmentare [1]. In timp, aria de aplicabilitate a dermatoscopiei s-a extins si la diagnosticul neinvaziv al altor afectiuni cutanate (ex. inflamatorii – inflamoscopia, infectioase – entomodermoscopia), dar si al afectiunilor anexelor pielii: par (tricoscopia) si unghii (onicoscopia).

Ce este onicoscopia?

Onicoscopia, sau dermatoscopia unghiilor, este o tehnica neinvaziva de diagnostic  ce completeaza examenul clinic in cadrul evaluarii numeroaselor afectiuni ale unghiilor:

• pigmentari unghiale
• tumori unghiale melanocitare si nemelanocitare
• afectiuni unghiale inflamatorii (psoriazis, dermatita atopica, dermatita mainilor)
• afectiuni unghiale infectioase (onicomicoza)
• traumatisme ale unitatii unghiale

Utilizarea onicoscopiei permite medicului dermatolog analiza unor caracteristici specifice unghiilor: anomalii ale lamei si patului unghial (ex. pigmentari), modificari vasculare ale hiponichiului si/sau repliului unghial proximal (cuticula) in anumite colagenoze. (vezi anatomia unghiilor mai jos)

Cum se examineaza unghia? Doare?

Examinarea lamei unghiale si tegumentelor periunghiale poate fi realizata in lumina polarizata si nepolarizata. Pentru onicoscopia nepolarizata de contact se utilizeaza ca substanta de imersie gelul de ecograf (indice de refractie 1,33), deoarece acesta permite contactul placii dermatoscopului cu suprafata convexa a unghiilor.

Medicul dermatolog va examina lama unghiala, marginea libera a unghiei, hiponichiul si repliurile unghiale (proximal si laterale). Intraoperator, onicoscopia cu lumina polarizata poate fi utilizata pentru evaluarea morfologiei si determinarea marginilor de rezectie.

Procedura este complet neinvaziva si NEDUREROASA!

Ce echipament folosesti?

Pentru onicoscopie folosesc un dermatoscop analog de top, cu factor de marire de 10x si cu o calitate superioara a imaginilor datorita adaptarii unui aparat foto de tip DSLR.

Deoarece utilizez la examinarea dermatoscopica, tricoscopica si onicoscopica un dermatoscop de ultima generatie (Heine Delta 20T) cu lumina polarizata [capabil si de dermatoscopie de contact fara polarizare (detalii aici)] cuplat cu un aparat foto performant Nikon, imaginile onicoscopice pot fi inregistrate si stocate digital pentru analiza dar si comparatii ulterioare, aspect foarte important in urmarirea evolutiei afectiunii.

Uneori utilizez un video-dermatoscop (Fotofinder) cu ajutorul caruia pot mari de pana la 70x imaginea si pot inregistra, pentru comparatii ulterioare, cele mai mici detalii. Aceasta investigatie este utila pentru monitorizarea obiectiva a evolutiei tratamentului. Cu alte cuvinte, putem vedea impreuna pe monitor progresele tratamentului de la o luna la alta, crescand astfel increderea in cursul terapeutic.

Cum se stabileste diagnosticul?

Diagnosticul leziunilor unghiale nemelanocitare poate fi argumentat pe anumite criterii onicoscopice. In majoritatea cazurilor examenul clinic si rezultatele onicoscopiei conduc la un diagnostic final [2,3,4], insa in unele cazuri, pentru a confirma diagnosticul initial, pot fi necesare examinari seriate la intervale regulate de timp. [5]

O leziune pigmentara unghiala obliga medicul dermatolog la anumite demersuri, necesare pentru a diferentia un nev bening (alunita) de un melanom al unitatii unghiale [6,7] Diagnosticul cert de melanom in situ sau melanom invaziv in stadiu incipient este aproape imposibil de stabilit pe criterii clinice si onicoscopice, in acest caz medicul dermatolog va va propune efectuarea unei biopsii de matrice unghiala [8], procedeu asemanator cu cel al biopsiei cutanate.

Afectiunile unghiilor al caror diagnostic poate fi consolidat cu ajutorul onicoscopiei pot fi impartite in:

1. Leziuni unghiale nemelanocitare

• Onicomicoza

• Hemoragiile/hematoamele subunghiale

• Afectiuni sistemice cu afectarea unghiala (psoriazis, dermatita atopica, lichen plan, etc)

• Onicopapiloame, veruci vulgare subunghiale, chisturi mixoide (produc deformari ale lamei unghiale)

• Distrofii (boala Darier, distrofii mecanice/traumatice)

• Tumori glomice (subtip de malformatii venoase benigne caracterizate histologic prin randuri de celule glomice ce “tapeteaza” canale vasculare subtiri si tortuoase.)

• Boala Bowen si carcinomul spinocelular

2. Leziuni unghiale melanocitare

Spre deosebire de leziunile pigmentare de pe piele (nev benign, lentigo, keratoza seboreica pigmentara, carcinom bazocelular pigmentar, melanom, etc) cele de la nivelul matricei unghiale sau patului unghial proximal nu sunt accesibile examinarii dermatoscopice directe.

Prin urmare, examenul clinic al melanonichiei longitudinale (banda pigmentara unghiala cu dispunere longitudinala) se limiteaza la examinarea pigmentului depus in lama unghiala in urma cu saptamani sau chiar luni de zile [9].

Diagnosticul diferential al unei benzi pigmentare longitudinale neintrerupte la nivelul unei unghii include [6]:

• nevi subunghiali (alunite)
• lentigo
• melanonichie (ex. cea etnica)
• hiperpigmentare post-medicamentoasa
• melanom unghial

Conform studiilor epidemiologice, melanonichia longitudinala benigna este rara la caucazieni (1,4%), policele (degetul mare de la maini), halucele (degetul mare de la picioare) si indexul (degetul aratator) fiind cel mai des implicate [6].

Nevul benign al unitatii unghiale (nevul subunghial)

Nevii subunghiali benigni apar de obicei la copii sau adulti tineri si se prezinta sub forma unor linii longitudinale, neintrerupte, uniforme pe toata lungimea lor. Latimea benzii pigmentare in cazul nevilor subunghiali benigni este de obicei mai mica de 3 mm, fara variatii semnificative in grosime. Culoarea acestor leziuni este variabila (de la brun deschis la brun inchis sau chiar negru) [2] dar omogena pe toata lungimea lor.

Activarea melanocitara post-medicamentoasa

Numeroase medicamente au fost asociate cu aparitia de modificari unghiale dar numai o serie restransa de medicamente au fost in mod repetat denuntate ca avand un efect toxic asupra matricei unghiale, patului unghial sau tegumentelor periunghiale. Acestea sunt retinoizii (de generatie 1 sau 2 – acitretin, isotretinoin, etc) si chimioterapicele (ex. docetaxel – taxotere). [10,11]

Melanomul invaziv al unitatii unghiale

Studiile epidemiologice ne spun ca melanomul unghial apare cu o frecventa crescuta la persoanele trecute de 50 de ani, mai ales la nivelul degetului mare de la mana sau picior. Doar jumatate din pacientii cu melanom unghial isi amintesc sa fi avut vreun traumatism local in trecut [2].

Latimea benzii pigmentare este frecvent mai mare de 5 mm in cazul melanomului unghial (spre deosebire de nev subunghial, vezi mai sus) si se pot vedea linii de grosimi, spatieri si culori diferite – adica „haos”.

Trebuie totusi sa stiti ca in cazul unor melanoame aflate la debut, mai multe (uneori chiar toate) dintre aceste criterii pot lipsi.

In aceste cazuri istoricul detaliat al evolutiei leziunii poate determina medicul dermatolog sa va propuna efectuarea unei biopsii de matrice unghiala. In alte cazuri monitorizarea onicoscopica la intervale regulate de timp va scoate in evidenta orice modificare de culoare sau de dimensiune a benzii pigmentare unghiale.

In toate cazurile in care exista suspiciunea unei leziuni unghiale maligne sau cu potential malign este necesara interventia chirurgicala urmata de examen histopatologic la parafina.

Cateva imagini de onicoscopie

Bibliografie

1. Tosti A. Hair shaft disorders. In: Tosti A, editor. Dermoscopy of Hair and Scalp: Pathological and Clinical Correlation. Illustrated ed. USA: CRC Press; 2007. pp. 51–3
2. Braun RP, Baran R, Le Gal FA, et al. Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):835-47.
3. Piraccini BM, Bruni F, Starace M. Dermoscopy of non-skin cancer nail disorders. Dermatol Ther. 2012;25(6):594-602.
4. Piraccini BM, Balestri R, Starace M, et al. Nail digital dermoscopy (onychoscopy) in the diagnosis of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(4):509-13.
5. Tosti A, Argenziano G. Dermoscopy allows better management of nail pigmentation. Arch Dermatol. 002;138(10):1369-70
6. Koga H, Saida T, Uhara H. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia. J Dermatol. 2011;38(1):45-52.
7. Ronger S, Touzet S, Ligeron C, et al. Dermoscopic examination of nail pigmentation. Arch Dermatol. 2002;138(10):1327-33
8. Adigun CG, Scher RK. Longitudinal melanonychia: when to biopsy and is dermoscopy helpful? Dermatol Ther. 2012;25(6):491-7
9. Hirata SH, Yamada S, Almeida FA, et al. Dermoscopy of the nail bed and matrix to assess melanonychia striata. J Am Acad Dermatol. 2005;53(5):884-886
10. Piraccini BM, Iorizzo M. Drug reactions affecting the nail unit: diagnosis and management. Dermatol Clin. 2007;25(2):215-21, vii.
11. Correia O, Azevedo C, Pinto FE, et al. Nail changes secondary to docetaxel (Taxotere). Dermatology. 1999;198(3):288-90