Ce este onicomicoza (ciuperca unghiilor)?

Infectia micotica/fungica a unghiilor este cunoscuta sub denumirea de onicomicoza sau tinea unghiilor si este o afectiune frecventa, avand o incidenta intre 2-18% la nivel mondial.

Acest tip de infectie a unghiilor devine mai frecventa odata cu inaintarea in varsta,  majoritatea persoanelor de peste 70 ani suferind macar o data de-a lungul timpului de aceasta afectiune. Onicomicoza este rar intalnita la copii.

Care sunt cauzele onicomicozei?

Infectia fungica a unghiilor apare cand un dermatofit sau o levura (microorganisme invizibile cu ochiul liber cunoscute popular sub numele de “ciuperci”) infecteaza aparatul unghial. Cei mai frecvent incriminati sunt:

• Dermatofiti: Trichophyton rubrum (T. rubrum), Trichophyton  interdigitale

• Levuri: Candida albicans

• Alti agenti: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp.

Ciuperca unghiilor se transmite, in general, de la om la om desi este posibila si transmiterea de la animale la om (zoonotica). Alte cai de transmitere sunt:

• autoinocularea (prin instrumentele de manichiura si pedichiura) si
• transmiterea prin obiecte imprumutate de la alte persoane (sosete, incaltaminte, etc).

Onicomicoza este favorizata si intretinuta de anumiti factori cum ar fi:

• umezeala (picioare care transpira sau profesie ce presupune udarea frecventa a mainilor),
• caldura si intunericul (motiv pentru care apare mult mai frecvent la unghiile de la picioare comparativ cu cele de la maini).
• de asemenea, acest tip de infectie a unghiilor este mult mai frecventa la fumatori si
• la persoanele ce sufera de diabet zaharat,
• neoplazii (cancere),
• insuficienta venoasa sau arteriala cronica,
• alte infectii si afectiuni a caror evolutie duc la scaderea imunitatii locale si sistemice pe perioade prelungite.

Cum se manifesta onicomicoza?

Ciuperca unghiilor poate afecta unul sau mai multe degete de la picioare si/sau maini insa cel mai frecvent sunt afectate degetul mare si cel mic de la picioare.

Aspecte clinice ale onicomicozei

• Onicomicoza laterala: o dunga/pata opaca, alba sau galbena, ce apare pe lateralul unghiei

• Onicomicoza subunghiala: apare acumulare de material keratozic, sfaramicios, sub unghie

• Onicomicoza distala: marginea libera a unghiei se ridica de pe patul unghial si devine extrem de friabila, sfaramicioasa

• Onicomicoza alba superficiala: pe suprafata unghiei apar zone albe si denivelari care se descuameaza usor

• Onicomicoza proximala: aparitia de zone/pete galbene pe lunula (albul unghiei)

• Onicom si dermatofitom: zona foarte ingrosata a unghiei infectata fungic

Dermatofitoza unghiilor incepe in mod obisnuit ca o infectie a pielii picioarelor (tinea pedis) sau mainilor (tinea manuum) pentru ca apoi sa se raspandeasca la unghii. Afectarea unghiilor poate incepe dupa un traumatism local (de obicei lovire/strivire).

Infectia acestei zone cu specii de Candida apare frecvent dupa o paronichie (panaritiu) si incepe de cele mai multe ori la repliurile unghiale. Repliul unghial devine rosu si edematiat, desprins de lama unghiala. Pe lama unghiala apar apoi pete albe, galbene, verzi sau negre ce au tendinta la extindere. Lama unghiala se poate ridica de pe patul unghial si devine sensibila la atingere.

Cu ce se poate confunda infectia fungica a unghiilor?

• infectii bacteriene (in special cu Pseudomonas aeruginosa – acest microb coloreaza unghia in negru sau verde)

• psoriazis cu afectare unghiala

• eczeme cronice ale mainilor ce afecteaza si unghiile

• lichen plan cu afectare unghiala (trahionichia are insa un aspect usor diferit)

• veruci vulgare (peri- sau subunghiale)

• onicoliza de diferite cauze

• onicogrifoza/onicodistrofia prezenta in general la varstnici (modificare degenerativa)

Cum se stabileste diagnosticul de onicomicoza?

Diagnosticul de infectie fungica a unghiilor se face in principal clinic (pe baza aspectului unghiilor), insa pentru certitudine se vor face culturi fungice.

Pentru culturile fungice se folosesc fragmente decupate cu unghiera sau forfecuta din lama unghiala afectata, precum si material keratozic recoltat de sub unghie. Recoltarea probelor pentru culturi se va face in mod obligatoriu de catre un cadru medical.

Daca unghia a fost tratata recent (in ultimele 2 saptamani – tratament topic sau sistemic) atunci sansele de a obtine culturi pozitive se reduc dramatic, prin urmare este indicata obtinerea de culturi INAINTEA inceperii oricarui tratament antifungic pentru onicomicoza.

Rezultatul unei culturi fungice cu antifungigrama poate fi eliberat abia la 2-3 saptamani dupa recoltare datorita ritmului foarte lent de crestere a fungilor pe mediile de cultura speciale.

Culturile fungice din materialul prelevat sunt utile pentru a

• confirma diagnosticul: tratamentul antifungic nu va fi eficient daca exista o alta cauza a afectarii unghiale (vezi celelalte cauze de afectare unghiala)

• identifica organismul infectant: diferitele tipuri de ciuperci raspund la tratamente diferite; aici intervine antifungigrama (procedura asemanatoare antibiogramei, care stabileste sensibilitatea diverselor specii de fungi la medicamente)

Tratamentul antifungic dureaza mai multe luni de zile. O infectie fungica partial tratata poate fi greu de identificat datorita faptului ca medicamentele antifungice pot fi detectate in tesuturi luni de zile de la oprirea oricarui tratament. O biopsie unghiala clasica sau virtuala poate de asemenea sa scoata in evidenta o infectie fungica a unghiilor. Biopsia virtuala este nedureroasa si rezultatul se afla pe loc. Vedeti mai jos cum arata sonda microscopului confocal, aparatul cu care se realizeaza aceasta investigatie.

Tratamentul onicomicozei

Infectiile fungice ale unghiilor de la maini pot fi tratate mult mai repede si mai eficient decat cele ale unghiilor de la picioare.

Infectiile fungice ce afecteaza mai putin de 50% din suprafata a una sau doua unghii pot raspunde la tratamente antifungice topice (creme, solutii, geluri, etc) dar de cele mai multe ori succesul terapeutic se obtine dupa cateva luni de tratament antifungic sistemic (de regula 3 luni consecutive). Sansele cele mai mari de reusita le au regimurile terapeutice combinate sistemic si topic.

Este de asemenea recomandat ca pacientii aflati in tratament pentru onicomicoza sa utilizeze spray-uri speciale antimicotice/antifungice in pantofi, sa poarte doar sosete din bumbac pe care sa le spele la temperatura inalta (70 de grade) si sa poarte incaltarile prin rotatie, astfel incat sa acorde suficient timp pentru eliminarea umezelii din interior.

Tratamentul non-medicamentos al onicomicozei

Relativ recent au fost dezvoltate modalitati de tratament non-medicamentoase pentru onicomicoza, evitand deci posibilele riscuri si efecte adverse ale medicamentelor antifungice.

Laserele infra-rosii distrug ciupercile responsabile de onicomicoza prin producerea de caldura la nivelul unghiilor tratate. Siguranta si eficienta tratamentelor laser a fost deja evaluata, astfel incat sunt necesare doar una pana la 3 sedinte pentru un tratament complet al onicomicozei. Totul fara durere pentru pacienti.

Mai multe tipuri de lasere au fost aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul onicomicozei:

• Nd:YAG

• Ti:Sapphire

• laser Dioda

In prezent se afla in studii iontoforeza si terapia cu ultrasunete ca metode de tratament pentru onicomicoza. Acest metode cresc penetranta medicamentelor antifungice prin lama unghiala.

La ce se pot astepta cei ce sufera de onicomicoza?

Recidiva onicomicozei este foarte frecventa, aparand la o treime dintre persoanele tratate cu succes, chiar in primii trei ani de la oprirea tratamentului (tratament onicomicoza).

Aparitia de eritem si edem al pielii din jurul unghiei (perionixis/ paronichie/ panaritiu) sugereaza o infectie Candida sau alte microorganisme mai putin obisnuite cum ar fi Fusarium, Aspergillus, Trichosporon sau Scopulariopsis.

Dupa cum se poate vedea, infectia fungica a unghiilor este o afectiune dificil de tratat prin prisma faptului ca necesita foarte multa perseverenta si rabdare din partea pacientilor. Tineti cont ca modalitatile de tratament pentru onicomicoza pot necesita ajustare in decursul timpului, asadar va recomand sa ii faceti mai multe vizite medicului dermatolog.

In timp ce tratamentele topice sunt lipsite de riscuri si efecte adverse, ele au, din nefericire, cele mai mici sanse de succes, mai ales atunci cand este vorba despre afectarea mai multor degete.

Tratamentul sistemic este preferat, ori de cate ori starea pacientilor o permite. Exista numeroase medicamente antifungice si multiple scheme de tratament sistemic, acestea fiind alese de catre medicul dermatolog in functie de mai multi factori si numai dupa o evaluare a starii de sanatate a pacientului.

Tratamentul onicomicozei prin metode fizice (lasere) se poate asocia tratamentului sistemic si/sau local pentru obtinerea unor efecte terapeutice superioare.

Daca aveti o unghie ingrosata si sfaramicioasa, dureroasa, cu modificari de culoare sau forma, contactati-ma, inainte ca infectia sa se raspandeasca si la celelalte degete si poate si la ceilalti membri ai familiei.

Bibliografie selectiva

1. Guidelines for treatment of Onychomycosis (DT Roberts, WD Taylor, J Boyle) BJD, Vol. 148, No.3, March 2003 (p402) – British Association of Dermatologists
2. Gupta, A. K. and Versteeg, S. G. (2017), A Critical Review of Improvement Rates for Laser Therapy Used to Treat Toenail Onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/jdv.14212. Journal.

Imagini ale unor unghii afectate de fungi (diverse forme clinice):