Ce este lupusul eritematos?

Lupusul eritematos (LE) este o afectiune autoimuna ce poate afecta unul sau mai multe organe. Auto-anticorpii si complexele imune care circula libere (CIC) prin sange apar prin pierderea tolerantei imunologice. Desi caracteristicile clinice ale LE sunt foarte variabile, boala afecteaza aproape intotdeauna si pielea (lupus eritematos cutanat).

Ce este lupusul eritematos cutanat?

Lupusul eritematos cutanat (LEC) are multiple forme clinice, specifice si nespecifice, care se pot suprapune la aceeasi persoana. La majoritatea celor ce sufera de lupus cutanat este afectata doar pielea.

Formele clinice specific cutanate (localizate sau generalizate) au fost impartite in forme acute, subacute, intermitente si cronice. De cele mai multe ori aceste forme sunt induse de expunerea la radiatii ultraviolete (naturale=soare, sau artificiale). Formele clinice nespecifice sunt de obicei asociate cu lupusul sistemic sau cu alte afectiuni autoimune.

La cine apare lupusul eritematos cutanat?

Lupusul eritematos sistemic (LES) poate afecta multiple organe inclusiv pielea, rinichii si articulatiile. Femeile au o predispozitie crescuta de a dezvolta lupus. Boala apare de obicei intre 15 si 45 de ani. Fumatul creste considerabil riscul de a face lupus sistemic. Daca fumati, opriti-va!

Persoanele cel mai frecvent afectate de lupus eritematos cutanat sunt femeile adulte cu varsta intre 20 si 50 de ani insa pot fi afectati si barbatii, copiii sau persoanele varstnice.

Factorii de risc pentru lupus includ:

• factorul genetic: au fost identificate mai mult de 25 de locusuri genice si asocieri HLA pentru lupus
• pielea inchisa la culoare
• medicamente: lupusul indus medicamentos apare mai frecvent la barbati
• lupus neonatal: in cazul in care mama sufera de lupus, fatul se poate naste cu lupus neonatal care insa este tranzitor si dispare de obicei undeva intre 6 si 8 luni de viata

De ce apare lupusul?

Toate formele de lupus sunt autoimune si sunt asociate cu auto-anticorpi indreptati impotriva nucleului celulelor din diverse tesuturi. Intr-o maniera simplificata, propria imunitate ataca corpul. Teoriile etiopatogenice sustin ca, la persoanele predispuse, expunerea la radiatii ultraviolete (UVB) produce necroza keratinocitelor (moartea celulelor pielii) urmata de activarea sistemului imun cu producere de autoanticorpi impotriva acestor celule.

In acelasi timp, cauza precisa a declansarii acestei afectiuni autoimune nu este clara, parand sa fie vorba despre o asociere de predispozitie genetica, factori de mediu declansatori si dezechilibre hormonale.

Factori declansatori sau agravanti pentru lupus eritematos cutanat pot fi:

• lumina solara
• radiatiile ultraviolete artificiale: solare, becuri fluorescente, etc.
• infectii (cel mai frecvent virale, conform raportarilor inclusiv SARS-CoV2 poate induce lupus eritematos)
• anumite medicamente
• stres psiho-emotional
• interventii chirurgicale sau accidente grave
• fumat
• dezechilibre hormonale

Care sunt manifestarile clinice in lupus?

Lupusul este o afectiune cu multe fete si afectarea pielii poate sa apara sub diverse forme:

• o eruptie eritematoasa (rosie) pe toracele posterior
• o placa rosie acoperita de scuame (cojite) pe fata
• ulceratii in cavitatea orala sau pe mucoasa nazala
• acutizari care mimeaza o arsura solara
• si altele

Simptomatologia la persoanele ce sufera de lupus eritematos cutanat difera, astfel fiind descrise mai multe forme clinice:

Lupus eritematos cutanat acut (LEC acut)

LEC acut afecteaza cel putin jumatate dintre pacientii cu lupus sistemic. Majoritatea sunt femei tinere cu pielea deschisa la culoare.

Caracteristicile LEC acut includ:

• rash malar (eruptie in fluture / rash-ul in vespertilio) cu eritem si edem al obrajilor, fara afectarea santurilor nazo-labiale ce poate sa dureze de la cateva ore la cateva zile
• rash papulo-eritematos (eruptie rosie, palpabila) la nivelul bratelor
• fotosensibilitate (o eruptie extinsa pe zonele expuse recent la soare)
• cheilita (inflamatia buzelor) si ulceratii ale cavitatii orale
• bule, adica basici cu lichid (lupus eritematos bulos) si eroziuni (rani deschise) ale pielii

Lupusul eritematos sistemic poate afecta articulatiile, rinichii, plamanii, inima, ficatul, creierul, vasele de sange (vasculita) si celulele sangelui (globule rosii, albe, trombocite).

Lupus eritematos cutanat subacut (LEC subacut)

Aproximativ 15% dintre pacientii afectati de lupus cutanat prezinta forma subacuta, o treime din aceste cazuri datorandu-se administrarii unor anumite medicamente.

Caracteristicile lupusului cutanat subacut includ:

• agravare dupa expunerea la soare
• eruptie nepruriginoasa (fara mancarimi) asemanatoare cu psoriazisul sau infectiile micotice la nivelul toracelui anterior, posterior si bratelor
• eruptia dispare fara sa lase urme (cicatrice)
• aproape jumatate din pacientii cu lupus eritematos cutanat subacut dezvolta si o forma blanda de lupus sistemic ce presupune artralgii (dureri articulare), artrita (inflamatia articulatiilor) si modificarea valorilor hemogramei.

Lupus eritematos cutanat intermitent (lupus tumidus)

LE cutanat intermitent, cunoscut si sub numele de lupus tumidus, este o varianta ce afecteaza stratul profund al pielii, dermul.

Manifestarile in lupus tumidus includ:

• afectarea pielii expuse la soare: obraji, gat, decolteu (mai ales la femei)
• placi urticariene (edematoase, palpabile), de culoare rosu inchis spre mov, cu suprafata lucioasa si cu forme rotunde sau geografice
• dispare fara urma in lunile de iarna
• nu lasa urme (cicatrice)

Lupus eritematos cutanat cronic (LEC cronic)

Cea mai frecventa forma clinica (80%) de lupus eritematos cutanat este LEC cronic. Aproape un sfert din pacientii cu lupus cutanat cronic prezinta si afectarea altor organe.

Lupus eritematos discoid (LE discoid)

Lupusul eritematos discoid este cea mai des intalnita forma de lupus eritematos cutanat cronic. Prevalenta acestei forme este crescuta la persoanele cu pielea inchisa la culoare (indieni, africani, afro-americani – cum ar fi celebrul artist Seal), acestia fiind in acelasi timp predispusi si la hiperpigmentari postinflamatorii si la dezvoltarea de cicatrice hipertrofice.

Caracteristicile clinice in lupus eritematos discoid sunt:

• limitarea afectarii cutanate la cap si gat (in majoritatea cazurilor) insa exista posibilitatea extinderii si la toracele posterior, decolteu, antebrate si dorsul mainilor
• zonele afectate cel mai frecvent sunt scalpul, urechile, obrajii si nasul
• fotosensibilitate
• leziunile sunt placi eritemato-scuamoase (rosii, palpabile si acoperite de cojite)
• leziunile de pe scalp sunt rosii, scuamoase si zona afectata este lipsita de par
• vindecare lenta cu discromii postinflamatorii si cicatrici albicioase
• re-cresterea parului (partiala sau completa) este posibila cu tratament corect si inceput precoce
• alopecia cicatriciala produsa de leziunile cu evolutie indelungata este ireversibila/permanenta

Lupus eritematos hipertrofic

LE hipertrofic este o varianta a lupusului discoid care se manifesta cu aparitia de placi groase, verucoase, care seamana cu verucile vulgare (negii). Afectiunea apare de obicei pe palme si/sau talpi. Aceasta forma de keratodermie palmo-plantara dobandita mai poarta si numele de lupus palmo-plantar.

Lupus eritematos cu afectarea mucoaselor

Forma de lupus eritematos ce afecteaza mucoasele se prezinta cu placi si ulceratii la nivelul buzelor, mucoasei orale, pleoapei inferioare (cu pierderea genelor) si foarte rar la nivelul vulvei sau penisului. Ulceratiile mucoaselor cu evolutie indelungata (luni, chiar ani de zile) cresc riscul de aparitie al carcinomului spinocelular, un cancer de piele cu potential agresiv.

Lupus profundus

Lupusul profund afecteaza tesuturile subcutanate, motiv pentru care mai poarta si numele de lupus eritematos subcutanat sau paniculita (afectarea paniculului adipos/stratului de grasime) lupica.

Aceasta forma clinica poate sa apara la orice varsta, inclusiv la copii si afecteaza de obicei fata, fesele, membrele. Se manifesta prin aparitia de noduli subcutanati profunzi, sensibili la atingere care pot sa persiste luni in sir. Dupa rezolvarea leziunilor raman cicatrici deprimate (gropite), atrofice si pielea capata un aspect valurit (lipoatrofie).

Cum se stabileste diagnosticul de lupus eritematos cutanat?

Procesul de diagnosticare incepe cu o discutie detaliata referitoare la factorii de risc (istoric familial si personal de lupus sau alte boli autoimune, fotosensibilitate, consum de medicamente – indicat ar fi sa aduceti la consultatie o lista cu toate medicamentele pe care le administrati, alte afectiuni, etc) si se continua cu un examen fizic amanuntit.

Datorita faptului ca exista mai multe forme clinice de lupus care pot afecta pielea, medicul dermatolog va poate propune efectuarea unei biopsii cutanate.

Mai nou, exista si in Romania posibilitatea efectuarii unei biopsii virtuale. Aceasta procedura este complet ne-invaziva (fara anestezie, fara taieturi, fara sange, fara durere si fara cicatrici), rapida, si poate confirma sau exclude diagnosticul de lupus cutanat, atunci cand diagnosticul clinic nu este foarte clar sau atunci cand exista mai multe diagnostice posibile. Senzatia in timpul acestei investigatii este identica cu cea din timpul unei ecografii: o usoara presiune asupra pielii, fara durere.

In cazul in care este absolut necesar (din diferite motive pe care nu le insir aici), putem face o biopsie clasica. Biopsia cutanata clasica este o procedura relativ simpla, care poate fi facuta sub anestezie locala chiar in cabinetul medicului dermatolog. Fragmentul de piele prelevat este trimis catre laboratorul de histopatologie pentru a fi examinat sub microscop si/sau pentru efectuarea altor teste specifice (ex. teste de imunofluorescenta).

In cadrul screening-ului pentru afectare sistemica (lupus sistemic) vor fi necesare mai multe analize de sange printre care:

• anticorpi anti-Ro/La (pozitivi la 70% dintre pacientii cu lupus subacut)
• anticorpi ANA (titrul lor poate indica severitatea LE)
• anticorpi anti-ADN dublu catenar
• hemograma completa (poate arata anemie, leucopenie sau trombopenie)
• VSH

Cum va poate ajuta medicul dermatolog?

In primul rand medicul dermatolog poate sa stabileasca daca suferiti de lupus sau de o alta afectiune care mimeaza lupusul. In unele cazuri, o eruptie care sugereaza lupus se poate datora unei alte afectiuni: rozacee, dermatita seboreica, dermatita de contact, etc.

Daca totusi este stabilit diagnosticul de lupus eritematos cutanat medicul dermatolog poate:

• sa dezvolte un plan de fotoprotectie adaptat nevoilor dumneavoastra personale
• sa va propuna un plan de tratament pentru leziunile cutanate
• sa va recomande produse de ingrijire a pielii care sa nu va agraveze simptomatologia
• sa determine daca exista si afectarea altor organe sau sisteme (prin cooperarea cu medicul reumatolog)
• sa faca un screening pentru depistarea cancerului de piele

Exista tratament pentru lupus eritematos cutanat?

Tratamentul lupusului cutanat este condus de catre medicul dermatolog si presupune atat masuri de fotoprotectie, tratament medicamentos topic sau sistemic, cat si modificari ale stilului de viata.

1. Tratamentul topic al LE cutanat poate include:

• dermatocorticoizi (cortizon) cu aplicare topica sub forma de creme sau unguente
• infiltratii cortizonice intradermice : se utilizeaza mai ales pentru leziuni rezistente la tratament sau pe leziuni la nivelul scalpului pentru a preveni alopecia cicatriciala permanenta
• topice steroid-sparing: creme/unguente imunomodulatoare care reduc nevoia aplicarii de topice cortizonice

2. Tratamentul sistemic al LE cutanat poate include:

• cortizon sub forma de comprimate cu administrare orala (doze si durata de tratament variabile)
• antimalarice de sinteza (cloroquina, hidroxicloroquina): aceste medicamente, desi concepute pentru tratamentul malariei, sunt foarte eficiente impotriva procesului autoimun din lupus
• imunosupresoare cu administrare orala: methotrexat, ciclosporina, micofenolat mofetil, etc

Planul de tratament poate cuprinde o asociere de mai multe masuri terapeutice. Aceste asocieri au rolul de a potenta efectele medicamentelor astfel incat sa se obtina un raspuns terapeutic optim si dumneavoastra sa incepeti sa va simtiti mai bine cat mai repede.

Tratamentul lupusului indus medicamentos

Primul pas in cazul lupusului indus medicamentos este oprirea administrarii medicamentului/-elor incriminat(-e). Datorita faptului ca oprirea unor medicamente care va pot fi absolut necesare pentru alte probleme de sanatate poate avea consecinte grave, NU OPRITI ADMINISTRAREA LOR DIN PROPRIE INITIATIVA, ci numai la indicatiile explicite ale medicului.

Din nefericire singurul test de confirmare in lupusul indus medicamentos este oprirea efectiva a medicamentului raspunzator. Daca la cateva luni de la oprirea medicamentului simptomatologia se imbunatateste dramatic atunci exista confirmarea etiologiei medicamentoase.

Mai mult de 100 de medicamente au fost asociate de-a lungul timpului cu debutul acestei afectiuni. Medicamentele cel mai frecvent asociate cu lupusul indus medicamentos includ:

• hidralazina
• procainamida
• quinidina
• inhibitorii de TNF-α (terapii biologice)
• anticonvulsivante
• inhibitorii de pompa de protoni (medicamente antiaciditate gastrica)

Complicatii in lupus eritematos cutanat

In cursul evolutiei lupusului eritematos cutanat cronic pot sa apara leziuni sechelare si cicatrice anormale. De asemenea afectiunea poate avea un puternic impact psihologic asupra pacientilor cu posibilitatea aparitiei de autoizolare si depresie.

Lupusul, si in special lupusul discoid, poate creste riscul personal de a dezvolta un cancer de piele. Studiile clinice au asociat in mod clar lupusul discoid al cavitatii orale cu un risc crescut de carcinom spinocelular.

Lupusul eritematos sistemic poate afecta inima, plamanii, creierul si conduce la morbiditate si mortalitate semnificativa. In acelasi timp, afectarile de tip vasculita si sindrom antifosfolipidic pot avea consecinte grave.

Prognostic pentru pacientii cu lupus eritematos cutanat

Majoritatea persoanelor ce sufera de lupus eritematos cutanat pot duce vieti absolut normale, active si productive. Tratamentele moderne sunt eficiente impotriva afectarii cutanate si reduc semnificativ impactul negativ pe care afectiunea il poate exercita asupra vietii dumneavoastra. Din nefericire nu exista, pana in momentul actual, un tratament curativ (leac definitiv) pentru lupusul cutanat, dar va rog sa tineti cont de aceste sfaturi.

Bibliografie

• Klein R, Moghadam-Kia S, et al. “Quality of life in cutaneous lupus erythematosus.” J Am Acad Dermatol. 2011 May;64(5):849-58.
  Kuhn A, Gensch K, et. al. “Photoprotective effects of a broad-spectrum sunscreen in ultraviolet-induced cutaneous lupus erythematosus: A randomized, vehicle-controlled, double-blind study.” J Am Acad Dermatol. 2011 Jan;64(1):37-48.
  Kuhn A, Rutland V, et al. “Cutaneous lupus erythematosus: Update of therapeutic options: Part 1.” J Am Acad Dermatol 2011 Dec;65(6):179-93.
  Okon LG, Werth VP, “Cutaneous lupus erythematosus: Diagnosis and treatment.” Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 Jun; 27(3): 391–404.
  Kuhn A, Meuth AM, Bein D, Amler S, Beissert S, Böhm M, Brehler R, Ehrchen J, Grundmann S, Haust M, Ruland V, Schiller M, Schulz P, Ständer S, Sauerland C, Köpcke W, Luger TA, Bonsmann G. Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (RCLASI): a modified outcome instrument for cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2010 Jul;163(1):83-92. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09799.x. Epub 2010 Apr 12.
  Moura Filho JP, Peixoto RL, Martins LG, et al. Lupus erythematosus: considerations about clinical, cutaneous and therapeutic aspects . Anais Brasileiros de Dermatologia. 2014;89(1):118-125. doi:10.1590/abd1806-4841.20142146.
  Grönhagen CM, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: An update. Indian Dermatology Online Journal. 2014;5(1):7-13. doi:10.4103/2229-5178.126020.
  Gordon Spratt, E.A., Gorcey, L.V., Soter, N.A. and Brauer, J.A. (2015), Phototherapy, photodynamic therapy and photophoresis in the treatment of connective-tissue diseases: a review. British Journal of Dermatology, 173: 19–30. doi: 10.1111/bjd.13544